前回の続き・・・。
以下は 7 月 31 日に WHO からの報告である。
Antimicrobial Resistance, Hypervirulent Klebsiella pneumoniae – Global situation
☞ 抗菌薬耐性、強毒性肺炎桿菌 – 世界情勢
肺炎桿菌の疫学
肺炎桿菌は、腸内細菌科に属するグラム陰性桿菌である。
環境中(土壌、地表水、医療器具を含む)や哺乳類の粘膜に存在し、ヒトでは咽頭上部(鼻咽頭)や消化管に定着する。
肺炎桿菌は、世界的に医療機関で発症する感染症の主要な原因菌であり、一般的に入院患者や免疫不全者に感染症を引き起こすことから、日和見病原体とみなされてきた。
アメリカ大陸地域では、肺炎桿菌が院内肺炎の 20 ～ 30％ の原因菌であり、院内発症のグラム陰性菌血症で分離される菌のトップ 3 に入っていると推定されている。
肺炎桿菌は、特異的酵素( β -ラクタマーゼ)をコードする遺伝子の存在により、アンピシリンに対する自然耐性を有する。
古典的な肺炎桿菌株は、肺炎、尿路感染、血流感染(菌血症)、髄膜炎などの重篤な感染症を引き起こす可能性があり、特に免疫不全者に感染した場合に注意が必要である。
ここ数十年、従来の肺炎桿菌から派生した菌株が、さまざまな抗菌薬に対する耐性を獲得することが増加している。
一つの耐性に関わるメカニズムは、ペニシリン系、セファロスポリン系、モノバクタム系抗菌薬に耐性を示す、基質特異性拡張型 β ラクタマーゼ( ESBL ; extended spectrum β-lactamases )として知られる酵素の発現によるものである。
もう1つは、カルバペネマーゼとして知られる別のタイプの酵素の発現によるものであり、ペニシリン系、セファロスポリン系、モノバクタム系、カルバペネム系を含む利用可能なすべての β -ラクタム系抗菌薬に対して耐性となる。
健常者に重篤な感染症を引き起こす可能性があり、近年その頻度が増加している肺炎桿菌株は、健常者と免疫不全者の両方に感染する能力を持ち、侵襲性感染症を引き起こす傾向が強いため、従来の株に比べて高病原性であると考えられている。
公衆衛生上の取り組み
WHOは、加盟国に対し、高病原性肺炎桿菌の迅速かつ正確な同定を可能にするため、検査室の診断能力を段階的に向上させるとともに、耐性遺伝子に加えて、関連する病原性遺伝子の分子生物学的検査および検出・分析における検査室の能力を強化するよう勧告している。
WHO は、高病原性肺炎桿菌の検出に関する臨床と公衆衛生上の意識強化を推進し、高病原性肺炎桿菌の合意がとれた定義と必要な検出・確認アルゴリズムの開発を支援する。
WHO は、報告された症例や事象を引き続き注意深く監視する。
WHO によるリスク評価
世界的にみても、高病原性肺炎桿菌の日常的な同定と情報収集を可能にする体系的なサーベイランスは存在しない。
高病原性肺炎桿菌の同定は、ゲノムシークエンシングや、高病原性に特異的なマーカーの解析を実施可能な検査施設の能力によって決定されるため困難であり、高病原性肺炎桿菌に関連する感染症の有病率は過小評価されている可能性がある。
世界レベルでの高病原性肺炎桿菌の現在のリスク評価は、以下のリスク要素を組み込むことを目的としている。
1 ) カルバペネム耐性遺伝子を保有する高病原性肺炎桿菌の出現と持続的伝播、同定された薬剤耐性が関連事象に及ぼす公衆衛生上の影響を考慮する
2 ) 地理的伝播のリスク
3 ) 利用可能な資源による管理能力不足のリスク
4 ) 可動性遺伝因子を介した他の菌種への耐性伝播のリスク、
世界レベルでのリスクは、以下を考慮すると中程度と評価される：
1. 高病原性肺炎桿菌による感染症は従来、特定の地域(アジア)のコミュニティ内で発生し、高い罹患率と死亡率、高い病原性、限られた抗菌薬の選択肢と関連していた。
しかし、 WHO ヨーロッパ地域および欧州疾病予防管理センター( ECDC )からの最近の報告では、医療現場での伝播が示されており、中国のいくつかの研究では、高病原性肺炎桿菌の医療関連感染のクラスターが報告されている。
したがって、医療現場でこれらの症例を管理する際には、厳格な感染予防管理対策が重要であることが強調されている。
高病原性と薬剤耐性が同時に存在することで、地域レベルでも病院レベルでも、これらの菌株が蔓延するリスクが高まることが予想される。
2. 他の耐性メカニズムと同様に、人の移動(国内および国や地域間)が多いため、蔓延のリスクが高まる可能性がある。
3. カルバペネム耐性高病原性肺炎桿菌に対する抗菌薬治療の選択肢は非常に限られており、これらの株は流行を引き起こす可能性がある。
4. カルバペネム耐性高病原性肺炎桿菌の高い接合伝達能と、臨床現場でのさらなる伝播の可能性；高病原性肺炎桿菌 ST23 株は特に、他の腸内細菌を凌駕して保菌と伝播を促進する。
5. 多剤耐性または超多剤耐性病原体の出現を検出するには、医療施設における効果的な感染予防管理対策プログラムだけでなく、耐性菌検査サーベイランスシステムの確立が必要である。
6. 検査室の能力不足は診断の制限につながり、これはサーベイランスの感度に影響する。
高病原性肺炎桿菌感染症の検査室診断は分子生物学的検査が利用できるかどうかにかかっているため、影響を受けている国の多くは臨床現場での診断能力を有していない。
7. この病原体の検査室でのサーベイランス能力は世界的に不均一である。
このため、ほとんどの国や地域では、高病原性肺炎桿菌感染症の体系的なサーベイランス(検出、監視、報告)は行われていない。
集団発生や症例は、抗菌薬耐性に関する検査室サーベイランスや後方視的疫学調査によって非系統的に記録されており、高病原性肺炎桿菌感染症の有病率に関するデータは乏しい。
8. カルバペネム耐性高病原性肺炎桿菌の予防と制御は、さまざまな地域の国々におけるその蔓延の範囲を明らかにすることができず、この問題に関する情報が現在限られているため、大きな課題となっている。
監視の課題、検査率に関する情報の欠如、コミュニティ感染の規模の追跡と判定能力、感染、入院、および病気の全体的な負担に関する入手可能なデータのギャップを考慮すると、世界レベルでの入手可能な情報とリスク評価に対する信頼度は中程度である。
WHOからのアドバイス
1. カルバペネム耐性高病原性肺炎桿菌を同定するための認識と検査能力
・各国は、カルバペネム耐性高病原性肺炎桿菌を検出するための臨床および公衆衛生に対する認識を強化すべきである。
カルバペネム耐性を示す肺炎桿菌の侵襲性株が分離された場合、さらなる検査を検討すべきである。
最適な臨床管理を行うためには、高病原性肺炎桿菌と古典的な肺炎桿菌を鑑別する能力が必要である。
さらに、高病原性肺炎桿菌による感染部位によって、組織濃度を最適化するための抗菌薬レジメンの変更が必要となり(例：前立腺、中枢神経系)、治療期間に影響を及ぼす可能性がある。
薬剤耐性高病原性肺炎桿菌(例：カルバペネム耐性高病原性肺炎桿菌など)の場合、治療の選択肢が限られるため、このことはさらに重要である。
市中感染型高病原性肺炎桿菌感染症の典型的な臨床像、肺炎桿菌感染症の体内での異常な広がり、または重症度や死亡率の上昇に関連する医療関連肺炎桿菌感染症のクラスターに基づいて、高病原性肺炎桿菌感染症が疑われる症例同定するために、臨床医や診断検査機関の認識を高める必要がある。
・ WHO は加盟国と連携して、高病原性肺炎桿菌の定義について合意を得るべきである。
高病原性肺炎桿菌の定義について現在のところ合意が得られていないのは、遺伝的背景の多様性や病原性メカニズムの複雑さにも起因しており、その結果、高病原性肺炎桿菌感染の有病率、同定、診断についての理解が不足しているからである。
現在までに、複数の病原性因子と表現型がよく特徴付けられており、これらの特徴のいくつかは高病原性肺炎桿菌のマーカーとして有用である。
このような定義のコンセンサスが得られるまでは、各国は、バイオマーカーの検出、肺炎桿菌病原性スコア、またはその他の利用可能な方法など、高病原性肺炎桿菌を検出するために現在利用可能なスキームを慎重に使用し続けるべきである。
・各国は、分子検査、耐性遺伝子に加えて関連する毒性遺伝子の検出と分析における国家基準研究所の中心的役割を強化する必要がある。
日常的な診断検査室で高毒性をスクリーニングするための効果的な方法と戦略、およびより高度な特性評価のためのサンプルの検出に役立つ臨床症例の定義を開発する。
2. 将来的なデータ収集と監視
各国は、侵襲性感染症を含む微生物学的データと臨床データを体系的に収集し、眼(眼内炎)、肺、中枢神経系など、カルバペネム耐性高病原性肺炎桿菌が存在する可能性のある身体部位を考慮して、国レベルで症例数を監視する監視システム(まだ導入されていない場合)を開発する必要がある。
感染の臨床症状から毒性マーカーの遺伝学的特徴付け、結果の解釈に至るまで、毒性の検出、確認、特徴付けのためのアルゴリズムを開発するとともに、利用可能なリソースに関係なく加盟国がこれらの分離株を検出できるようにする方法論のメニューの必要性についても検討する。
カルバペネム耐性高病原性肺炎桿菌感染が疑われる場合や確認された場合に、臨床結果を評価するとともに、抗生物質治療を監視するための監視システムを作成する。
各国は、 GLASS(※注 1 )-EAR やその他の利用可能な世界的および地域的なチャネルを通じて、カルバペネム耐性高病原性肺炎桿菌の新たな症例を WHO に引き続き報告する必要がある。
(※注 1 ) GLASS (Global Antimicrobial Resistance and Use Surveillance System：抗菌薬耐性および使用に関する世界監視システム
3. 感染予防・管理( IPC )対策
医療施設は、急性期ケア施設と長期ケア施設の両方ですべての患者を管理する際に必要な一般的な IPC 対策(標準予防策と感染経路別予防策)に精通している必要がある。
国レベルおよび医療施設レベルでカルバペネム耐性菌の拡散を防止および制御するために、WHO ガイドラインおよび実施マニュアルに従い、急性期ケア施設と長期ケア施設の両方で、カルバペネム耐性高病原性肺炎桿菌の疑いのある症例および/または確定症例と接触者を迅速に管理するための強化された IPC 対策を実施する必要がある。
急性期ケア施設と長期ケア施設の両方におけるカルバペネム耐性高病原性肺炎桿菌に対する強化された IPC 管理対策は、カルバペネム耐性の「古典的な」肺炎桿菌に対する強化された管理対策に類似しているため、ガイドラインに記載されている感染管理要件は依然として有効である。
次回へ・・・。
